Симптомы остеопороза, причины, лечение и профилактика

Что такое остеопороз? Остеопороз (от латинского osteoporosis) — хронически прогрессирующее системное, обменное заболевание скелета. Или клинический синдром, проявляющийся при других заболеваниях, который характеризуется снижением плотности костей, нарушением их структуры.

История изучения остеопороза

Изменения костей, свойственные остеопорозу найдены у индейцев севера Америки, (2500—2000 лет до н. э). Типичные остеопоротические осанки видны на картинах художников Греции и Древнего Китая.

1824 г — Cooper обращает внимание на повышенную ломкость костей как причину перелома шейки бедренной кости у стариков.

1873 г — Charcot и Vulpian описали патологию костной ткани, характерную для изменений при остеопорозе.

1900 г — Zudek на Конгрессе немецкого общества хирургов заявил о выявленных рентгенологических изменениях в костях верхней конечности с «прозрачностью костного рисунка».

1925 г — Pommer описал клинику остеопороза и дифференцировал ее от остеомаляции.

1926 г — Alwens описал остеопороз в учебнике по внутренней медицине.

1930 г — Gerth и Schmorl описали остеопоротические патологоанатомические признаки.

1965 г — Heaney сделал анализ возможных механизмов развития остеопороза.

1984 г — Albright — положил начало современной теории остеопороза.

Распространенность заболевания

По данным ВОЗ около 35 % травмированных женщин и 20 % мужчин имеют переломы, связанные с остеопорозом. Проблема остеопороза затрагивает около 75 млн граждан Европы, США и Японии. В Европе в 2000 г количество остеопоротических переломов оценивалось в 3,79 млн, из которых 890 тыс. составляли переломы шейки бедренной кости. В Европе летальность, связанная с переломами из-за остеопороза, превышает онкологическую (за исключением смертности от рака легкого). Женщины после 45 лет проводят больше времени в больнице с остеопорозом, чем по поводу сахарногодиабета, инфаркта миокарда и рака молочной железы. Население Европы стареет. К 2050 г ожидается рост количества переломов шейки бедренной кости по причине остеопороза с 500 тыс. до 1 миллиона случаев ежегодно.

Этиология и факторы риска остеопороза

Остеопороз — полиэтиологическое заболевание поэтому, сегодня принято оценивать степень риска его возникновения, ориентируясь на ряд объективных данных анамнеза и результатов обследования.

Классификация факторов риска остеопороза по материалам международного фонда остеопороза

Генетические:

Принадлежность к европеоидной или монголоидной расе;
Наличие остеопороза, патологических переломов иили переломов шейки бедренной кости и позвонков у близких родственников;
Пожилой и преклонный возраст (старость);
Женский пол (риск остеопороза для мужчин в три раза меньше, чем для женщин);
Низкий вес (европеоидные женщины и до 50 кг азиатки, до 70 кг мужчины обеих рас);
Критический рост (для женщин выше …, для мужчин — 183 см);
Низкий пик костной массы (рассчитывается объективно);
Хрупкое телосложение (субъективно);
Большая длина шейки бедренной кости относительно диафиза;
Отсутствие распространенного остеоартроза;
Индивидуальная непереносимость молочных продуктов.
Эндокринологические:
Любой гормональный дисбаланс;
Ранняя менопауза (постовариоэтомическая в том числе);
Позднее менархе;
Периоды аменореи в анамнезе до менопаузы;
Все виды бесплодия.

Обусловленные образом жизни:

Табакокурение;
Злоупотребление алкоголем (алкоголизм);
Злоупотребление кофе;
Адинамия, недостаточная физическая активность (уменьшение стимуляции наращивания костной массы мышечной системой);
Избыточная физическая нагрузка;
Длительное парентеральное питание;
Алиментарный дефицит кальция (недостаток минерала в пище или нарушение его всасывания);
Гиповитаминоз (недостаток витамина в пище или проживание в северных регионах).
Факторы, обусловленные сопутствующей патологией:
Эндокринной (гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, гиперпролактинемия, сахарный диабет, синдром Кушинга, первичный гипогонадизм, болезнь Аддисона);
Системы крови и органов кроветворения (лейкоз, множественная миелома, лимфома, пернициозная анемия);
Системными аутоаллергиями (ревматоидный артрит, болезнь Бехтерева, полимиозит, системная красная волчанка и др.);
Системы пищеварения (нарушение абсорбции);
Хронической недостаточностью кровообращения;
Хронической почечной недостаточностью;
Состоянием после трансплантации органов.
Факторы, обусловленные длительным приемом медицинских препаратов:
Глюкокортикоидов (в перерасчете на преднизолон ? 7,мг в сутки полгода и более);
Тиреоидных гормонов (L-тироксин и др.);
Антикоагулянтов (прямые, непрямые);
Противосудорожных средств (фенитоин и др.);
Лития;
Для лечения опухолей (цитостатики, цитотоксины);
Метатрексата, циклоспорина А;
Антибиотиков тетрациклинового ряда;
Фосфат-связывающих антацидов;
Агонистов и антагонистов гонадотропного гормона и его рилизинг фактора

Механизм развития остеопороза

Патогенез остеопороза не имеет единого механизма, поскольку снижение плотности костной ткани и нарушение микроархитектуры кости происходит по-разному, в зависимости от преобладающего фактора риска болезни. Общими для всех факторов являются следующие процессы, которые протекают синхронно, но каждый последующий обусловлен предыдущим. Происходит нарушение формирования костной ткани в период роста, либо нарушение процессов ее обновления при десинхронизации костеобразования и костеразрушения, со смещением равновесия в сторону катаболизма.

Снижение массы костной ткани. При остеопорозе уменьшается и истончается кортикальный слой кости, уменьшается число трабекул губчатого вещества кости. Снижение массы костной ткани не означает автоматическое изменение соотношения минерального и органического вещества кости.

Снижение прочностных характеристик костной ткани. Это приводит к деформации костей в детском возрасте и к переломам у взрослых.

Определяющее значение в патогенезе остеопороза имеют нарушения обмена кальция, фосфора и витамина D. Среди других обменных нарушений необходимо отметить роль недостатка бора, кремния, марганца, магния, фтора, витамина А, витамина С, витамина Е и витамина К.

Симптомы остеопороза

Остеопороз долгое время протекает скрыто. Пациент, не подозревая о его наличии, получает первые гипотравматические переломы. Чаще всего страдают тела позвонков, вызывая боль и заставляя обратиться к врачу. Единичный перелом позвонка может протекать бессимптомно, а болевой синдром в спине приходит, когда происходят переломы несколько смежных тел позвонков.

От компрессии страдают передние отделы тел позвонков, вызывая их клиновидную деформацию. Это приводит к изменению осанки и уменьшению роста (до 5 см и более в течение нескольких лет), что характерно для поражения среднего сегмента грудных позвонков (Th VIII—X). Такие пациенты не испытывают боли, но у них постепенно развивается дорсальный кифоз и усиливается шейный лордоз, формируя «горб аристократки». Женщины склонны к развитию сколиоза, который ограничивает подвижность позвоночника.

Самые характерные признаки остеопоротических переломов позвонков — боль и деформация позвоночника. Болевой синдром обычно выражен, когда страдают позвонки сегмента (Th XII — LI). Боль возникает остро, распространяется по межреберным промежуткам в переднюю стенку брюшной полости. Приступы возникают вследствие резких поворотов тела, прыжков, кашля, чихания, поднятия тяжести и др.

Иногда болевые приступы не удается сопоставить с травмой в анамнезе. Они приобретают хронический рецидивирующий характер из-за гипертонуса мышц спины и проявляются при изменениях положения позвоночника. Боль наименее выражена утром, затихает после отдыха в положении лежа, нарастая в течение дня вследствие физической активности. Корешковые синдромы и компрессия спинного мозга встречаются как исключение из правил. Иногда приступы боли сопровождаются вздутием живота и функциональной кишечной непроходимостью. Боли длятся около недели, а через месяц пациент может вернуться к своей обычной активности. Тупая боль сохраняется и продолжает периодически беспокоить, пациенту становится трудно сидеть и вставать. Течение остеопороза у реального пациента непредсказуемо, а интервалы между переломами иногда длятся годами.

Основные симптомы остеопороза у пациентов — это боль, которая может быть эпизодической и связанной либо с неловким движением, либо с поднятием тяжести. Частый симптом остеопороза — жалобы на утомляемость и ноющие боли в спине после вынужденного пребывания в одном положении или ходьбы.
В клинику остеопороза включено ощущение тяжести между лопатками, необходимость многократного отдыха в течение дня, желательно в положении лежа.

Реже встречаются такие симптомы остеопороза, как боли в суставах, нарушения походки, хромота. Прием нестероидных противовоспалительных препаратов не купирует болевой синдром. Степень выраженности его может быть разной у одного и того же пациента в разные промежутки времени.

Причины возникновения болей в спине при остеопорозе могут быть

патологический перелом позвоночника (компрессионный) или частичный надлом с периостальным кровоизлиянием;
механическое сдавливание связок и мышц;
кифоз грудного отдела позвоночника и другие деформации позвоночника;
снижение роста и укорочение параспинальной мускулатуры.

При свежем патологическом переломе тела позвонка возникает острая боль, иррадиирующая по типу корешковой боли в грудную клетку, брюшную полость или бедро и резко ограничивающая движения. Боль усиливается при минимальных движениях, длится 1—2 недели, затем постепенно стихает в течение 2—3 месяцев.

Снижение высоты тел позвонков и увеличение передне-задней кривизны в месте перелома приводит к увеличению поясничного лордоза. Поэтому в течение последующих 3-6 месяцев боли в спине постепенно уменьшаются.
Патологические компрессионные переломы позвонков и ползучая деформация неизбежно ведут к снижению роста и выраженному грудному кифозу, что является причиной боли от давления на ребра, гребни подвздошных костей, межповоночные суставные поверхности. Такие пациенты годами живут с тупой хронической болью в спине, ребрах, тазовых костях. Они имеют характерную походку — идут медленно и осторожно, с видимым трудом поднимаются по ступенькам, входят в городской транспорт. Боль в спине увеличивается при ходьбе, любой физической нагрузке. Может быть опоясывающая псевдорадикулярная боль в грудной клетке, брюшной полости, ребрах. У многих пациентов прослеживается определенная чувствительность к сотрясению и они жалуются на боль во всех костях.
Прогрессирующие изменения осанки приводят и к укорочению параспинальной мускулатуры, которая активно сокращается, вызывая боли от мышечного перенапряжения. Это одна из главных причин хронической боли в спине. Такая боль часто локализуется не в самом позвоночнике, а паравертебрально. Боль усиливается при длительном стоянии и ослабевает при ходьбе.
Большинство больных страдающих остеопорозом жалуются на значительное снижение работоспособности, повышенную утомляемость. Продолжительные боли в спине способствуют повышенной раздражительности, возбужденности и даже развитию депрессии, также больные часто худеют. Снижение роста и выступающий живот тоже способствуют эмоциональному дискомфорту пациента. Очень важно знать причины остеопороза и его факторы риска!

Симптомы остеопороза выявляемые при осмотре пациента

Снижение роста (длина тела короче размаха рук на см и более);
Болезненность при поколачивании и пальпации позвоночного столба, повышенный тонус мышц спины;
Сутулость, развитие грудного кифоза и усиление лордоза в поясничном отделе;
Уменьшение расстояния между гребнем крыла подвздошной кости и нижними ребрами вследствие уменьшения длины позвоночного столба;
Появление складок кожи по бокам живота.
Генерализованный болевой синдром в других костях скелета встречаются редко. Грозное осложнение остеопороза — перелом шейки бедренной кости, который чреват высокой летальностью, инвалидизацией и большими затратами на лечение. Для стероидного (женского постменопаузального) остеопороза характерны множественные переломы ребер.

Клиницисты выделяют медленный и острый остеопороз.

Для медленного остеопороза острые боли в начале болезни не характерны. Он связан с медленно прогрессирующей ползучей деформацией позвонков. Несмотря на тихое начало, в дальнейшем могут возникать острые атаки боли.
Острое начало напоминает клинику люмбаго и связано с компрессионным переломом тела позвонка, например, после поднятия тяжести. Сильная боль продолжается 1-2 дня без указания на травму в анамнезе.

Классификация

Нарушению плотности и структуры кости в МКБ 10 посвящены разделы M80-M85. В клинической практике используют классификацию принятую Ассоциацией ревматологов Украины, Всеукраинской ассоциацией остеопороза в 2004 г, которая незначительно дополнила классификацию, принятую Президиумом Российской ассоциации остеопороза в январе 1997 г.

По распространенности различают: локальный и системный остеопороз.

По этиологии остеопорозы разделяют на первичный (связан с естественными процессами в организме) и вторичный (как следствие заболеваний и внешних причин).

Первичный:

Постменопаузальный (I тип);
Старческий (II тип);
Идиопатический (у лиц среднего возраста и ювенильный).

Вторичный:

При эндокринных болезнях;
При ревматических болезнях и болезнях соединительной ткани (ревматоидный артрит, СКВ, болезнь Бехтерева);
При заболеваниях пищеварительного тракта;
При заболеваниях почек;
При заболеваниях крови;
При других заболеваниях и состояниях.
Нетрудно заметить, что классификация вторичных остеопорозов отражает преобладание того или иного фактора риска в развитии болезни.

По морфологическим критериям различают:

Кортикальный (потеря кортикального вещества);
Трабекулярный (потеря губчатого вещества);
Смешанный.
Российские школы считают, что потери губчатого вещества кости без кортикального не происходит, и разделяют остеопороз на морфологические типы следующим образом:
Кортикальный;
Смешанный, с одинаковой потерей кортикального и губчатого вещества;
Смешанный, с преимущественной потерей губчатого вещества;
Смешанный, с преимущественной потерей кортикального вещества.
По характеру процесса остеопороз классифицируют на равномерный и пятнистый.

По интенсивности метаболизма в костной ткани:

С низкой интенсивностью;
С нормальной интенсивностью;
С высокой интенсивностью.

Методы диагностики остеопороза

Клинический со сбором анамнеза (интервьюирование, объективный осмотр, физикальное исследование с антропометрией);
Лучевая (рентгенографический, томографический и денситометрические методы) диагностика;
Биохимические методы;
Исследование биоптата.
Сбор анамнеза и физикальное обследование пациента акцентируют на факторах риска остеопороза, с которыми он ассоциируется. Остеопороз у взрослых можно заподозрить путем антропометрии длины позвоночника в сравнении с более ранними измерениями. В норме при старении длина позвоночного столба уменьшается до 3 мм в год, а при остеопорозе — 1 см и более.[9] Предложен «Скрининговый тест для оценки риска остеопороза» (опросник IOF для пациента).
Обычная рентгенография не выявляет остеопороз в ранней стадии, поскольку он визуализируется на рентгенограмме визуально только при снижении плотности костной ткани на четверть и более. Ранний остеопороз выявляют при компьютерной томографии или на магнитно-резонансном томографе в виде очагов снижения плотности костной ткани в губчатой кости (пятнистый остеопороз). Раньше исчезают трабекулы, которые меньше участвуют в функциональной нагрузке. Большое значение имеет сравнение данных исследований в динамике. Современные компьютерные томографы позволяют получить трехмерную модель кости, произвести измерение плотности костной ткани, рассчитать ее объем, количество трабекул и измерить пространство между ними, оценить распределение минералов, определяющее прочность кости.
Среди всего разнообразия денситометрических методов для остеопороза «золотым стандартом» является двух энергетическая рентгеновская абсорбциометрия, которая позволяет исследовать осевой скелет, обладает приемлемой чувствительностью, достаточной точностью и относительно не высокой стоимостью. Денситометрические критерии остеопороза и вероятность переломов при различных показаниях денситометрии оценены ВОЗ.

Биохимические методы выявления нарушений обмена костной ткани

Кальций – фосфорный метаболизм и кальций-регулирующие гормоны;
Маркеры формирования и резорбции костной ткани[12].
К первым относят: определение суточной экскреции фосфора и кальция (также кальция по отношению к креатинину), определение их уровня в крови, определение уровнейкальцитонина, паратгормона, витамина D. Ко вторым: щелочную фосфатазу, кислую фосфатазу, оксипролин и др. «Золотым стандартом» считают оценку уровней деоксипиридинолина и пиридинолина. Как и в других диагностических методах имеет значение сравнение полученных результатов в динамике.

Биопсию гребня крыла подвздошной кости используют для дифференциальной диагностики остеопороза с опухолевыми процессам.

Лечение остеопороза

В диете при остеопорозе следует придерживаться следующих принципов:

Основной задачей диеты является обеспечение достаточного поступления с пищей кальция и витамина D. Для женщин в постменопаузе и мужчин после 50 лет суточное поступление кальция с едой должно составлять 1200—мг. К назначению витамина D в пожилом возрасте подходят осторожно в связи с опасностью ускорения развития атеросклероза
Рекомендуемое соотношение «кальций — фтор» в пище — 1:1,5 до 2-х.
Рекомендуется сократить потребление или отказаться от кофе, алкоголя, курения, соленой пищи, которые выводят кальций из организма.
Рекомендуется преимущественное потребление кальция в растворимых формах, например — кисломолочные продукты.
Кальций лучше всего всасывается при соотношении 1 г жира —мг кальция. Смещение этого соотношения в любую из сторон снижает абсорбцию кальция.
Магний, калий и фосфор играют важную роль в абсорбции кальция и рацион по этим микроэлементам должен быть сбалансирован.
Рекомендуется употреблять в достаточном количестве пищевые продукты богатые кремнием, бором, цинком, марганцем, медью, витамином С, витамином D, витамином Е, витамином К.

Медикаментозное лечение остеопороза включает три группы препаратов для лечения остеопороза:

1 группа — средства с многоплановым действием на метаболизм костной ткани.

Препараты кальция и витамин D, которые при клиническом остеопорозе целесообразно назначать в виде лекарственных средств. Это базовая терапия. Наиболее эффективной считается комбинация кальция (1000—1200 мг) и витамина(700—800 ME /сутки).

Флавоновые соединения (например, Остеохин) применяют длительно, из-за медленно нарастающего эффекта.

Оссеино-гидроксиапатитный комплекс (белок оссеин и гидроксиапатит) не имеет противопоказаний, тормозит функцию остеокластов и стимулирует остеобласты.

2 группа — средства, угнетающие резорбцию кости.

Эстрогены при заместительной терапии в постменопаузе. В настоящее время применяют селективные эстроген-рецепторные модуляторы 2-го поколения (например, Ралоксифен). Они повышают минеральную плотность кости и предотвращают ее резорбцию. Препараты этой группы имеют противопоказания и назначаются после консультации гинеколога.

Кальцитонин — гормон парафолликулярных С-клеток щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина проявляется снижением содержания кальция в крови. Его выработку стимулирует гиперкальциемия. Биологическое действие гормона направлено на торможение резорбтивных процессов в костях. Противопоказан при беременности. Уменьшает синтез гастрина, соляной кислоты в желудке и угнетает панкреатическую секрецию. Однако в июле 2012 г появилось предостережение European Medicinesв отношении онкоопастности кальцитонина. Пока вопрос остается открытым.

Бисфосфонаты. Действие бисфосфонатов проявляется замедлением минерализации кости и ингибированием резорбции (угнетение остеокластов). Первое поколение бисфосфонатов — это препараты клодроновой и этидроновой кислот (Этидронат), второе — производные памидроновой, тилудроновой и алендроновой кислот. Средства второго поколения токсичны в меньшей степени, более выражено тормозят резорбцию и влияют на минерализацию кости в меньшей степени. Третья генерация — это Ибандронат и Золедронат, которые еще более выражено подавляют остеокластическую резорбцию. По эффективности бисфосфонаты располагаются так: золедронат > ризендронат = ибандронат > алендронат > ольпадронат > памидронат = неридронат > клодронат > этидронат.[18]

Препараты стронция. Стронций химически сходен с кальцием и тоже накапливается в костях. Установлена антирезорбтивная активность стронция и его анаболическое влияние на скелет. Стронция ранелат оказывает такое же влияние на клетки кости, как ионы кальция.

3 группа — средства, стимулирующие костеобразование.

Соли фтора. Их используют, в первую очередь, при старческом остеопорозе. Однако сегодня отношение к этой терапии не однозначно. Существуют сведения о возможностиостеомаляции при длительной терапии этими препаратами.

Соматотропный гормон. Используют ограничено при старческом остеопорозе. Выражены противопоказания.

Профилактика остеопороза

Общепринятым немедикаментозным методом профилактики остеопороза является сотрудничество врача с пациентом для просветительной работы с целью модификации образа жизни(поддержание физической активности, достаточное пребывание на солнце особенно пожилых жителей северных стран, отказ от курения, злоупотребления алкоголем и др.).

Особое внимание уделяют:

Полноценному сну;
Поддержанию содержания кальция в ежедневном пищевом рационе на уровне, рекомендованном для данного региона (в среднем — 1200—1500 мг/сут);
Поддержанию уровня витамина D. В молодом возрасте необходимое количество витамина D обеспечивается биосинтезом, но в пожилом и старческом возрасте необходимо дополнительное введение витамина D, которое нормализует его содержание в организме и обеспечивает всасывание кальция;
Поддержанию индекса массы тела на уровне не менее 19 кг/м2.
Медикаментозная профилактика остеопороза строго регламентирована наличием соответствующих факторов риска и уровнем риска согласно оценочной шкалы. В зависимости от преобладания тех или иных факторов риска средства медикаментозной профилактики остеопороза отличаются. В целом, для активной профилактики остеопороза используют те же лекарственные средства, что и для его лечения после врачебного назначения.