Дегенеративный стеноз позвоночного канала — частое осложнение остеохондроза, это хронический процесс, характеризующийся патологическим сужением центрального позвоночного канала, латерального кармана или межпозвоночного отверстия костными, хрящевыми и мягкотканными структурами, с вторжением их в пространства. Стеноз позвоночного канала, вызываемый грыжами диска, приводящие к подострой компрессии нервно-сосудистых структур следует относить к разряду дегенеративных.
Позвоночный стеноз является заболеванием, включает сочетание сужения позвоночного канала согласно либо компьютерной томографии (КТ), либо магнитно-резонансной томографии (МРТ) либо рентгенографии позвоночника (спондилографии) и характерных клинических симптомов. При проведении МРТ лицам старше 60 лет отмечено, что 21 % из них имел рентгенологические признаки сужения позвоночного канала на поясничном уровне. Лишь треть (33 %) предъявляли характерные для дегенеративного стеноза жалобы.
Классификация дегенеративного стеноза позвоночного канала
По анатомическим критериям:
- Центральный стеноз — уменьшение расстояния от задней поверхности тела позвонка до ближайшей противоположной точки на дужке у основания остистого отростка (до 12 мм — относительный стеноз, 10 мм и меньше — абсолютный) либо площади позвоночного канала (до 100 мм? — относительный стеноз, 75 мм? и менее — абсолютный стеноз);
- Латеральный стеноз — сужение корешкового канала и межпозвоночного отверстия до 4 мм и менее.
По этиологическим факторам:
- Врождённый или идиопатический стеноз — ахондроплазия;
- Приобретённый стеноз — дегенеративный стеноз позвоночного канала;
- Комбинированный стеноз — любое сочетание врождённого и приобретённого стеноза.
Таккже отмечают относительный стеноз позвоночного канала и абсолютный
Если саггитальный размер канала уменьшается до двенадцати миллиметров, говорят об относительной патологии. При обнаружении сужения до десяти миллиметров или менее стеноз определяется как абсолютный.
Причины дегенеративного стеноза
Стеноз позвоночного канала на поясничном уровне является весьма распространённым заболеванием. Его частота резко возрастает у людей старше 50 лет и в данной возрастной группе составляет от 1.8 до 8 %. По данным датских авторов, стеноз поясничного отдела позвоночника встречается с частотой 272 случая на 1000000 населения в год. Ежегодно по поводу данной проблемы в скандинавских странах оперируется 9,7 на 100 000 населения.
Врождённый стеноз обусловлен анатомическими особенностями строения позвоночника у человека и проявляется:
- Укорочением дуги позвонков;
- Ахондроплазия (увеличение толщины дуги позвонка, укорочение ножки и уменьшение высоты тела позвонка);
- Хрящевой и фиброзной диастематомиелией.
Причины возникновения приобретённого дегенеративного стеноза различны, основные из них:
- Деформирующий спондилоартроз с гипертрофией межпозвоночных суставов, образованием краевых остеофитов;
- Оссифицированные грыжи межпозвоночных дисков;
- Гипертрофия и оссификация жёлтой связки;
- Болезнь Форестье (диффузный идиопатический гиперостоз ревматоидной природы);
- Болезнь Бехтерева;
- Спондилолистез дегенеративно-дистрофического генеза;
- Ятрогенный стеноз — образование субарахноидальных спаек и/или послеоперационных рубцов;
- «стальной стеноз» — внедрение металлических конструкций в просвет позвоночного или радикулярного канала.
Центральный позвоночный стеноз возникает за счёт патологических процессов в анатомических структурах формирующих позвоночный канал (в частности межпозвонковых дисках, межпозвонковых суставах, жёлтой связке, задней продольной связке), в котором содержатся спинномозговой мешок с включенными в него нервными корешками.
Латеральный позвоночный стеноз может возникать в одной или нескольких из трёх анатомических зон: зоне входа (латеральном рецессусе), средней зоне и зоне выхода (межпозвонковом отверстии).
Латеральный карман ограничен:
- Сзади — верхним суставным отростком позвонка;
- Медиально — твердой мозговой оболочкой;
- Латерально — ножкой позвонка;
- Дорсально — телом позвонка;
- Фронтально — межпозвоночным диском.
В норме высота латерального кармана составляет 5 мм. Уменьшение его размера до 3-4 мм определяется как стеноз. В большинстве случаев стеноз латерального рецессуса вызывается либо гипертрофией верхнего суставного отростка позвонка либо заднелатеральной грыжей межпозвонкового диска.
- Средняя зона ограничена;
- Сзади — межпозвоночным суставом;
- Сверху — ножкой позвонка;
- Спереди — телом позвонка;
- Медиально — собственно позвоночным каналом.
Сужение средней зоны и соответственно компрессия корешка могут возникать при спондилолистезе и ротационных деформациях
Межпозвоночное отверстие ограничено:
- Сверху и снизу — ножками соседних позвонков;
- Спереди — телами соседних позвонков и находящимся между ними межпозвоночным диском;
- Сзади — межпозвоночным суставом и латеральной частью жёлтой связки.
В норме высота межпозвоночного отверстия составляет 20-30 мм, ширина 8-10 мм, площадь от 40 до 160 мм?. Снижении высоты межпозвоночного отверстия менее 15 мм трактуется как его стеноз (в сочетании с клиническими признаками поражения нервного корешка).
Стеноз межпозвоночного отверстия чаще встречается в нижнем поясничном отделе.
Механизм развития дегенеративного стеноза
Патофизиологические механизмы развития, вызывающие развитие характерных жалоб, обусловлены сочетанием трёх групп факторов:
- повышения эпидурального давления;
- асептического воспаления;
- ишемии в области позвоночного двигательного сегмента.
Возникновение каждого из факторов развития дегенеративного стеноза обусловлено хронической компрессией нервно-сосудистых структур позвоночного канала.
За счёт хронической компрессии возникает несоответствие кровотока к нервным структурам позвоночного канала. Уровень поступающей крови снижается и соответственно возникает ишемия нервного корешка (при латеральном стенозе) и конского хвоста (cauda equina) (при центральном). При комбинированном стенозе наблюдается сочетание ишемии, как конского хвоста, так и нервного корешка. Отмечено то, что явления ишемии вызывают процессы демиелинизации, образование спаек между мягкой и паутинной (арахноидальной), развитие интерстициального фиброза и рубцово-спаечного эпидурита. Потребность в кислороде возрастает при усилении биохимических процессов. Этим объясняется тот факт, что жалобы на боли в спине и/или ногах, слабость при стенозе позвоночного канала возникают при ходьбе.
Несоответствие объёма сосудистонервных структур объёму позвоночного канала вызывает повышение эпидурального давления и как следствие вызывает возникновение воспалительного процесса. Эпидуральное давление повышается при ходьбе, что вызывает продукцию эктопических нервных импульсов и проявляется возникновением болевых ощущений.
Особенностью патогенеза позвоночного канала является зависимость его объёма от положения тела. Когда человек приседает, поясничный лордоз выпрямляется или кифозируется, суставные отростки расходятся, увеличивается просвет межпозвоночного отверстия, освобождая сдавленные кровеносные сосуды, что приводит к восстановлению нормального кровотока, а значит, и питания ишемизированных невральных элементов.
При сгибании высота межпозвоночного отверстия увеличивается на 12 %, при разгибании уменьшается на 15 %. Этим объясняется характерная жалоба, которая состоит в регрессе боли вплоть до полного исчезновения при присаживании, нагибании. Более того, на основании этого симптома проводят дифференциальную диагностику между нейрогенной (при стенозе позвоночного канала) и сосудистой перемежающейся хромотой. Так, при нейрогенной перемежающейся хромоте в отличие от сосудистой человек может достаточно долго работать на велотренажере, не испытывают жалоб при длительном вождении автомобиля.
При стенозе позвоночного канала симптомы могут быть связаны с компрессией спинного мозга (симптомы миелопатии), конского хвоста, корешков спинного мозга, кровеносных сосудов
