Деформирующие процессы поражают как тело позвонка — остеохондроз деформирующий спондилёз, так и его суставы — деформирующий спондилоартроз, причем эта поражении весьма часто сопутствуют одно другому. Эти формы, по видимому, встречаются в нескольких вариантах, и к ним присоединяются анкилозирующие процессы в позвонках, чем и обусловлено обилие предложенных терминов: spondylose osteophitique, хронический ревматизм позвоночника, spondylosis ossificans, spondylosis ankylotica, spondyloarthritis deformans, остеоартрит…
Несмотря на то, что указанные формы деформирующих процессов характеризуются хроническим течением и однотипным конечным изменением позвонков, этиологически и патогенетически они отличаются друг от друга. Нозолоческая диференцировка деформирующих процессов до сих пор не проведена.
В настоящее время выделяют, по чисто морфологическим признакам деформирующие процессы делят на деформирующие спондилоз и спондилартроз и анкилозирующие спондилёз и спондилоартрит. Деформирующий спондилёз анатомически характеризуется разрастанием костного вещества по периферии тел позвонков, главным образом вокруг его площадок. Костное вещество всегда нарастает в направлении к соседним позвонкам; остеофиты, в конце концов, сливаются между собой, обусловливая относительную неподвижность позвоночника. Межпозвоночные пространства не изменяются в своих размерах, но в отдельных случаях оказываются суженными. Направление роста остеофитов дает основание думать, что отложение их происходит не -на самой кости, а в соединительнотканных образованиях, покрывающих позвонки и срастающихся с ними в связках позвоночника (продольной, желтой). За это говорит также нередко наблюдаемое при спондилозе гнездное отложение извести в суставных сумках, наружном слое продольной связки, по краям суставны отростков. Наряду с отложением остеофитов, нередко приходится видеть (особенно в пожилом возрасте) разрежение костного вещества тел позвонков.Развитие деформирующего спондилоза этиологически нельзя связать с одним каким-либо фактором. Некоторые авторы безоговорочно утверждают, что заболевание это является следствием возрастного или статодинамического изнашивания позвоночника. Однако эта точка зрения не находит подтверждения при многих клинических наблюдениях. Другие авторы (С. Новотельнов) выделяют две этиологические формы спондилёза:
- реактивный, компенсаторный;
- токсико-инфекционный.
При первой форме деформирующие процессы носят локальный характер. Эта форма весьма часто сочетается со спондилартритом и наблюдается обычно в пожилом возрасте, особенно у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом. Возникает она после травмы позвоночника и дисков и при врожденных деформациях позвонков, обусловливающих статическую недостаточность позвоночника. Доброкачественное течение заболевания указывает на его компенсаторный характер. К факторам, вызывающим развитие этой формы спондилоза, помимо травматических, следует отнести также инфекционные дисциты.
Вторая форма возникает вследствие инфекционного и токсического поражения связок и суставов позвонков, которое в дальнейшем влечет за собой развитие деформирующего процесса.Нельзя не согласиться с тем, что своеобразное отложение костной ткани на позвонках и его суставах является реакцией на поражение позвонков, а также их оболочек и соседних тканей, физиологически связанных с позвонками, но весьма трудно допустить, что такая реакция возникает только вследствие статодинамической недостаточности позвоночника или в результате возрастных изменений позвоночника. Нередко указанные процессы развиваются у лиц молодого возраста, а также у людей, позвоночник которых не подвергался ни травме, ни большой нагрузке, но, наоборот, находился в состоянии длительной относительной неподвижности (при длительной сидячей работе). Все это указывает, что патогенез деформирующего спондилоза значительно сложнее и многообразнее.
Некоторые авторы (Лери и др.) считают, что деформирующий спондилоз, как и спондилартрит, всегда связан с ревматизмом. Нам, действительно не раз приходилось наблюдать характерные изменения позвонков у больных, перенесших суставной ревматизм в той или иной форме. В большинстве же случаев эти изменения обнаруживаются у субъектов, в анамнезе которых нет никаких указаний на перенесенный ревматизм и у которых не обнаруживалось изменений со стороны других суставов, а также соответствующих изменений со стороны сердца. Следовательно, нет достаточно убедительных оснований считать ревматизм единственной причиной деформирующего спондилёза. По видимому, самые разнообразные инфекции при их хроническом течении могут послужить причиной возникновения деформирующих процессов в позвоночнике. К таким инфекциям, помимо ревматизма, относят хронические тонзиллиты, туберкулез, хроническую гонорею, воспалительные процессы в женской половой сфере септические заболевания. Под влиянием указанных инфекций деформирующий спондилёз может возникнуть у лиц различного возраста и разных профессий, иногда в довольно короткий срок (при сепсисе — личные наблюдения). Развитие деформирующего спондилоза при инфекциях связано или с непосредственным воздействием инфекции на позвоночник и его связочный аппарат, или же с воздействием инфекционных токсинов и продуктов нарушенных под влиянием инфекции обменных процессов в организме.
Второй, не менее частой причиной заболевания являются интоксикации как экзогенные, так в первую очередь эндогенные. К последним необходимо отнести возрастные нарушения обмена, главным образом нарушения жирового и пуринового обмена. Сочетание деформирующего спондилёза с ожирением и мочекислым диатезом не представляет редкости.Наконец, к причинам, ведущим к развитию деформирующего спондилоза, необходимо отнести травму, большей частью повседневную микротравму, связанную с тяжелым физическим трудом. В таких случаях деформирующие процессы в позвоночнике носят локализованный характер, тогда как при инфекциях и интоксикациях они чаще являются распространенными. Локализация процесса зависит от того, какие районы позвоночника подвергаются при работе большему травмированию или нагрузке. Чаще всего это поясничная область, затем шейная.
Хронически повторяющаяся травма может сама по себе вызвать воспалительные явления в связочном аппарате, надкостнице позвонков и в дисках. С другой стороны, она создает условия, благоприятствующие проникновению инфекции и токсинов. Из экзогенных интоксикаций наиболее часто упоминается алкоголизм и невоздержность в пище. Само собой разумеется, что та или другая комбинация указанных выше причин даст и более быстрое развитие, и более грубые изменения в позвоночнике. В отдельных случаях только комплекс тех или других причин может повести к развитию спондилёза. Так, статодинамические нарушения позвоночника как врожденные, так и приобретенные могут привести к развитию деформирующего процесса только в сочетании с другими факторами. Чаще такими факторами служат повышенная нагрузка на позвоночник (тяжелая физическая работа) и обменные нарушения.
Деформирующий спондилез позвоночника – это защитная реакция организма. «Шипы, крючки» на рентгеновских снимках это защита от спондилолистеза.
Однако по сути это дегенеративные изменения поясничных позвонков с формированием костных выростов, так называемые остеофитов. Находясь под передней продольной связкой позвоночника, они раздражают ее. Могут достигать значительных размеров, иногда вызывая сращение тел смежных позвонков. Остеофиты суживают позвоночный канал и оказывают давление на нервные корешки. Хронический радикулит зачастую сопровождает деформирующий спондилез. Появление этих выростов является защитной реакцией организма на дегенерацию межпозвоночного диска.
С этой болезнью связано уменьшение подвижности позвоночника и боли, в особенности после долгого неподвижного положения. Боли могут усиливаться при изменении погоды.
Возникает заболевание из-за нарушения обмена веществ, ведущего к избыточному отложению в организме известковых солей. В основном спондилез развивается в пожилом возрасте вследствие многолетних тяжелых нагрузок на позвоночник и возрастных расстройств обмена; мужчины болеют чаще женщин. У молодых людей причиной спондилеза могут быть искривления позвоночника, т. к. они ведут к неправильному, неравномерному распределению нагрузки на позвонки. Возможны и другие причины развития заболевания.
После тридцати лет межпозвоночные диски хуже выполняют функцию смягчения, они начинают напоминать блины. Из-за недостатка места поверхность суставов на задней стороне позвоночника получает большую нагрузку, а это ведет к поясничному спондилезу. Подобные изменения происходят в организме каждого, но для некоторых они наступают быстрее. Лечение этого заболевания позвоночника обязательно на ранних стадиях, так как оно может перерасти в хронический радикулит. Здесь необходима помощь опытного знающего врача.
Остеохондроз, деформирующий спондилёз — это рентгенологический диагноз, он встречается во всех возрастах, но чаще пожилом. По нашим наблюдениям, 76% больных находятся в возрасте старше 40 лет, остальные 24% падают на возраст от 20 до 40 лет.Заболевание наиболее часто встречается у лиц, занимающихся физическим трудом или работающих в плохих гигиенических условиях — в воде, сыром помещении, на холоде… Однако спондилёз нередко поражает и тех, кто занят умственным трудом и живет и работает в благоприятных условиях. Малоподвижный образ жизни при наличии тех или других этиологических факторов, по видимому, способствует развитию деформирующего спондилёза.
Жалобы при деформирующем спондилёзе
В клинической картине необходимо выделять симптомы, связанные с поражением позвонков, и симптомы, вызванные поражением расположенных в этой области элементов нервной системы. Первые состоят из болей в пояснично-крестцовой области и изменений в статике и динамике позвоночника, вторые составляют типичный синдром корешкового ишиаса. Боли в пояснице почти всегда предшествуют возникновению «люмбоишиалгии». Боли бывают или постоянными, или возникают периодически в связи с переохлаждением, сменой погоды, движениями, физической работой. Характерно возникновение болей при переходе из длительно продолжавшегося одного положения в другое (вставание по утрам с постели, переход из согнутого положения в прямое); после движений, разминки боли обычно проходят. Боли могут быть различной интенсивности: от ничтожных, не нарушающих трудоспособности в течение весьма долгого времени, до очень сильных невропатических. При движениях позвоночника, особенно при сгибании назад, они усиливаются; давление на позвонки, поколачивание по нему может не давать усиления болей. В вертикальном положении боли сильнее, чем в горизонтальном. Боли при деформирующем спондилёзе не имеют строго специфических, свойственных только данному заболеванию признаков. Более характерны изменения биомеханике позвоночника.
Неврологические симптомы
Уже в начальных стадиях деформирующего спондилёза позвоночника при вертикальном положении больного можно заметить сглаживание поясничного лордоза, а в резко выраженных случаях — кифотической деформацией поясничного отдела позвоночника; иногда отмечается кифосколиоз. В далеко зашедших случаях позвоночник неподвижен, обычно же движения его сохранены, хотя и ограничены; особенно затруднено движение назад, которое иногда становится совершенно невозможным. Наиболее свободны боковые движения. При наклоне туловища вперед образуется дуга (в поясничной части позвоночника и другая, более выраженная, — в грудной; между обеими дугами заметно небольшое смещение, в силу чего линия, соединяющая остистые отростки, кажется волнистой. Положение в постели на животе затруднительно; в резко выраженных формах больной не может вполне вытянуться, его фигура напоминает арку. При вызывании симптома «Вассермана» за подаянием бедра следует подъем туловища, чем избегается перегиб позвоночника. Уже при наличии только поясничных болей симптом Ласега нередко положительный. Напряжение спинной мускулатуры выражено слабо или отсутствует; наряду с этим довольно часто можно отметить некоторую вялость ягодичных мышц. Описанные выше симптомы характеризуют поражение позвоночника. В дальнейшем к поражению позвоночника может присоединиться поражение корешков с одной или с обеих сторон. Тогда к описанным проявлениям деформирующего спондилёза присоединяется синдром корешкового ишиаса в его типичной форме, часто с изменением спинномозговой жидкости типа белково-клеточной диссоциации.
При распознавании деформирующего спондилёза, сопровождающегося синдромом люмбоишиалгии, необходимо руководствоваться данными о течении болезни, которое всегда длительное, рецидивирующее с постепенно нарастающим болевым синдромом, и характерными изменениями биомеханики позвоночника.
Кроме того, необходимо обращать внимание на состояние суставов конечностей, подробно знакомиться с анамнезом (выяснять, нет ли указаний на перенесенный ревматизм, хронические инфекции и интоксикации), тщательно изучить общее состояние организма (наличие обменных расстройств, текущих хронических инфекций), трудовые и бытовые условия больного. Рентгенограмма в сочетании с данными клинического исследования значительно облегчает диагностику заболевания.
Рентгенодиагностика
Рентгенологическая картина при деформирующем спондилёзе весьма характерна. В начальных стадиях заболевания видна только более резкая контрастность краев площадок тел позвонков при сохранности их структуры и взаимоотношений с соседними позвонками. В ряде случаев уже в этой стадии можно отметить уменьшение вертикального размера позвонков и соответственно расширение межпозвоночных пространств, плотную компактность тел позвонков, вследствие чего структура тел выступает нечетко; межпозвоночные пространства завуалированы. В дальнейшем на краях площадок образуются валикообразные утолщения и удлинение углов, вследствие чего позвонки приобретают блоковидную форму. Затем удлиненные углы,превращающиеся в характерные «усики», «клювы», направленные всегда в сторону соседних позвонков, и, наконец, клювы сливаются друг с другом, образуя дуги между позвонками. В этой стадии обычно отмечается разрежение костной ткани позвоночника; иногда это разрежение предшествует образованию спаек между телами позвонков. Поражению подвергается всегда несколько позвонков, причем характерным является неравномерность разрастания остеофитов в разных позвонках. Нередко описанные картины сочетаются с изменениями, характерными для дегенеративных и деформирующих процессов в суставах позвонков и дисках.
Причины и механизм развития люмбоишиалгии при деформирующем спондилёзе поясничного отдела позвоночника
В патогенезе синдрома люмбоишиалгии рассматриваемая патология существенной роли не играет, пока остеофиты формируются на передне-латеральных поверхностях позвонков и нормальные соотношения между диаметром нерва и шириной межпозвоночного отверстия не нарушаются. Когда деформирующий процесс приближается к этим отверстиям и соотношения между ними и нервами изменяются, возникает — фораминальный стеноз — одна из причин развития ишиалгического синдрома. Строгого параллелизма между степенью деформации позвонков и развитием ишиаса установить не удается. Воспалительная стадия, охватывающая обычно весь позвонок в целом и не обнаруживаемая еще рентгеном, а также начальная репаративная стадия создают несравненно более благоприятные условия для возникновения люмбоишиалгии, чем резко выраженный дегенеративный процесс, поведший к слиянию остеофитов и относительной неподвижности позвоночника. В последних случаях развитие ишиалгического синдрома чаще обусловлено аналогичными, сопутствующими спондилёзу, изменениями в суставах позвонков дисках, фораминальным стенозом
