Агорафобия — тип тревожного расстройства, при котором пациент боится и зачастую избегает мест или ситуаций, которые могут вызвать у него панику и заставить его чувствовать себя в ловушке, беспомощным или смущенным.
Причины и распространенность агорафобии
В течение жизни 10 — 20% населения переносят один или более панических атак. Больные составляют 0,6% населения. Примерно 2/3 из них имеют сочетание агорафобии с паническим расстройством. Начало заболевания приходится на пубертатный возраст с постепенным последующим развитием, однако во многих случаях расстройство появляется в 25 — 30 лет с последующим более быстрым развитием, преобладают пациенты женского пола (2:1). Не установлено различий по национальному признаку и уровню образования. Среди пациентов преобладают представители зависимого типа характера. В группу риска реже входят лица, для которых выход из дома просто жизненно необходим.
- Биологические теории этиопатогенеза тревожно-фобических расстройств основаны на обнаружении биологических маркеров мозговых механизмов, коррелирующих с соответствующей симптоматикой.
- Катехоламиновая теория основана на обнаружении связи тревожных расстройств с повышением уровня катехоламинов, в особенности эпинефрина в моче, причем центральное высвобождение эпинефрина предшествует периферическому его выбросу надпочечниками. Эта находка имеет относительный характер, потому что повышение уровня катехоламинов обнаруживалось не во всех исследованиях, а экспериментальное введение эпинефрина вызывает физические, но не обязательно эмоциональные аналоги тревоги. Симптомы тревоги сходны с таковыми при гиперстимуляции бета-адренэргических рецепторов, но искусственная их стимуляция не всегда сопровождается проявлениями тревоги. К тому же использование бета-адренэргических блокаторов дает относительно скромный эффект в купировании тревожных эпизодов. Стимуляция определенных зон моста головного мозга, содержащего большинство клеток норадренэргических нейронов, сопровождается реакциями страха у экспериментальных животных, а удаление его — индифферентным отношением к потенциально угрожающим ситуациям. Параллельные тенденции удается воспроизвести с помощью соответствующих препаратов и на людях, но лишь до известной степени. Высказывается предположение, что эти зоны мозгового моста включены скорее в общую реакцию на новые раздражители, чем в собственно реакцию тревоги.
- Теория разрушения отдельных структур лимбической системы и височных корковых зон сопровождается снижением уровня страха и агрессии, тогда как их стимуляция — проявлением соответствующего поведения.
- Плохая переносимость физических нагрузок, на которые пациенты реагируют повышенным выбросом молочной кислоты — частая причина панических приступов после физической перегрузки.
- Наследственная теория тревожно-фобических расстройств. Больные агорафобией имеют около 20% родственников с этим же расстройством. Для случаев генерализованного панического расстройства конкордантность (Конкордантностью называется вероятность того, что оба близнеца будут иметь определённый признак, при условии, что его имеет один из них) составляет 50% у однояйцевых и 15% — у разнояйцевых близнецов.
- Психодинамическая теория происхождения фобических расстройств изучалась Зигмундом Фрейдом, который считал, что в основе фобии страх появления панического приступа в особенной и, с точки зрения пациента, безвыходной ситуации. Это в принципе довольно близко к современному пониманию фобического расстройства.
- Поведенческая теория исходит из того, что тревожные состояния вызываются и определяются внешними причинами. Например, отсутствие матери (условный раздражитель) приводит ребенка к состоянию голода (безусловный раздражитель), вызывающему тревогу. Со временем ребенок начинает тревожно реагировать на отсутствие матери и не испытывая чувства голода. Подобная реакция на отсутствие матери может сохраняться и позже, когда ребенок в состоянии утолить чувство голода самостоятельно. Другим примером может служить связь какой-либо угрожающей ситуации с учащенным сердцебиением, которое может стать условным раздражителем, вызывая впоследствии условно-рефлекторный приступ тревоги и вне угрожающей ситуации. Приступ тревоги может быть также следствием условно-рефлекторной имитации аналогичных реакций окружающих. Больные характеризуются повышенной внушаемостью к влиянию родственников, большинство из них описывает своих родителей как склонных к повышенной опеке, ограничивающему контролю, критике.
- диатезстрессовая теория, согласно которой больной обладает генетически заложенной предрасположенностью, преформируемой в дальнейшем в манифестное расстройство в результате кумулятивного действия стрессоров окружающей среды.
Симптомы агорафобии
С «американской» точки зрения расстройство зачастую начинается с панического приступа, за которым в большинстве случаев развивается фобическое поведение.
С «европейской» точки зрения расстройство может начинаться и с первоначального появления фобических симптомов. Чаще расстройство начинается с панического приступа, возникающего как в отсутствие предшествовавшего эмоционального и физического напряжения в ходе повседневной деятельности больного, так и на фоне физической нагрузки, сексуальной активности, умеренного бытового стресса, а также в связи с какой-то психотравмирующей ситуацией (серьезной заболевание, несчастный случай, смерть близких или расставание с ними, ранний послеродовой период, первое употребление наркотических средств). На высоте тревоги больные обычно опасаются, что умрут от остановки сердца или удушья, или что сходят с ума. Они вызывают скорую помощь, требуют проведения диагностических обследований.
Максимальной интенсивности симптомы достигают не более, чем за 10 минут, весь приступ длится 20 — 30 минут, редко более часа. Если больной сообщает о большей длительности приступа, то, скорее всего, речь идет не о собственно приступе, а об одном из следующих вариантов:
- состояние возбуждения или разбитости, длящееся несколько часов после приступа;
- волнообразное повторение нескольких панических приступов;
- это вообще не паническое расстройство (например, ажитированная депрессия).
Во время приступа больные часто не могут объяснить, чего они боятся, демонстрируя в разной степени выраженные трудности сосредоточения, нарушения артикуляции, снижение памяти. Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Течение в большинстве случаев хроническое, хотя возможны многолетние ремиссии. Риск суицидального поведения не ниже, чем у аффективных больных, он более выражен у мужчин. Симптомы исчезают быстро или постепенно.
В последующем, после серии панических эпизодов формируется страх повторения приступа, сопровождаемый типичным для агорафобии избеганием ситуаций, где больному не могла бы быть быстро оказана помощь в случае приступа. Больной опасается остаться один дома или быть вне дома без сопровождения близкого лица, оказаться в местах, откуда трудно быстро выбраться. Это может быть уличная толпа (в буквальном переводе агорафобия означает страх рыночной площади, т.е. места скопления людей), театральные залы, мосты, тоннели, лифты, закрытый транспорт, в особенности метро и самолет. В тяжелых случаях больные вообще отказываются выходить из дома, хотя иногда в сопровождении близкого человека, которому доверяют, они могут не только покидать дом, но и совершать дальние поездки. В дальнейшем приступы могут повторяться спонтанно или лишь в ситуациях, вызывающих у больного тревогу. Без лечения агорафобия может стать хроническим и инвалидизирующим состоянием. Симптоматическую картину часто осложняет развитие вторичной депрессии, отмечаемой у 60% больных, злоупотребление алкоголем и седативными средствами, появление множественных соматических симптомов.
Диагностические критерии агорафобии
Выраженный и стойкий страх или избегание по меньшей мере двух из следующих ситуаций:
- людские толпы,
- общественные места,
- самостоятельные поездки,
- поездки на дальние расстояния от дома;
- После появления расстройства в угрожающих для больного ситуациях появляются не менее одного раза одновременно по меньшей мере один из нижеперечисленных вегетативных и по меньшей мере один из вегетативных симптомов:
- усиленное сердцебиение или тахикардия,
- профузное потоотделение,
- тремор,
- сухость во рту не как следствие медикации или жажды; (торако-абдоминальные симптомы)
- одышка,
- чувство удушья,
- боли или неприятные ощущения в груди,
- тошнота или чувство желудочно-кишечного дискомфорта; (психические симптомы),
- головокружение, слабость и неуверенность при ходьбе,
- симптомы дереализации и деперсонализации,
- страх потери самоконтроля, сойти с ума,
- страх смерти;
- приливы жара или холода,
- парестезии;
Отчетливый эмоциональный дискомфорт вследствие симптомов тревоги и избегающего поведения, которое осознается больным как нерациональное и неадекватное;
Симптомы исключительно или преимущественно ограничиваются фобическими ситуациями или мысленной фиксацией на них;
Состояние не соответствует критериям органического, шизофренного, аффективного или обсессивно-компульсивного расстройства, а также специфическим культурным воззрениям.
Лечение агорафобии
Отдельные случаи агорафобии без панического расстройства в принципе лечатся одними лишь поведенческими методами и психотерапией. Убедительных данных об эффективности лечения антидепрессантами агорафобии без панических расстройств нет. Тем не менее, при особенно выраженном расстройстве без панических симптомов рекомендуется проведение пробного медикаментозного лечения на фоне продолжающейся поведенческой терапии. Наличие тревожных эпизодов, даже умеренной интенсивности, является показанием для комбинированной терапии: панические приступы блокируются медикаментозно, избегающее поведение в промежутках между приступами корригируется психотерапевтическими и поведенческими методами. Успешная блокада панических эпизодов делает возможным увеличение времени пребывания больного в ситуациях, вызывающих у него тревогу; приобретаемый больным опыт нахождения в них без тревожных реакций в свою очередь снижает страх ожидания и вероятность повторения приступа.
Полная блокада панических эпизодов наступает через 2 — 4 недели после начала лечения, которое следует продолжать еще 6 — 12 месяцев. Затем дозы постепенно снижаются вплоть до полной отмены препарата. При возвращении симптомов терапия немедленно возобновляется. Кратковременная терапия нецелесообразна, поскольку сопровождается высоким риском рецидивов (до 80%). Даже при длительном лечении агорафобии примерно в 20% случаев сохраняется тенденция к хроническому течению. Новое поколение антидепрессантов — селективных ингибиторов пресинаптического захвата серотонина (флуоксетин, флувоксамин, сертралин и др.) характеризуются лучшей переносимостью и поэтому они могут быть в особенности рекомендованы при длительной профилактической терапии.
Больной должен быть информирован о том, что терапия антидепрессантами блокирует панические эпизоды, но не обязательно устраняет страх ожидания симптомов между приступами; для преодоления последнего может оказаться целесообразным кратковременное добавление транквилизаторов.
Психодинамическая терапия при агорафобии имеет целью проработку конфликтов раннего детства, отражающихся на неосознаваемом страхе расставания с эмоционально значимыми объектами актуальной жизни, осознание символического характера поведения избегания, вторичных выгод симптомов. Когнитивные методы направлены на коррекцию зафиксировавшихся ошибочных представлений больных, в соответствии с которыми на не угрожающие жизни телесные ощущения они дают преувеличенные реакции.
Поведенческие методы лечения включают тренировку дыхания, предотвращающего гипервентиляцию, разного рода техники десенситизации в сочетании с мышечной релаксацией или медитацией, способствующими снижению тревоги. При этом практикуется постепенное повышение фобогенности ситуаций (от воображаемых до реальных), которым подвергается больной. Достигаемое в тренинге уменьшение тревоги в прежде угрожающих ситуациях способствует и снижению страха ожидания приступа. Эффект психотерапии значительно повышается при проведении ее в группах, когда больные агорафобией после тренинга с воображаемыми ситуациями, вначале в сопровождении терапевта, совершают совместные поездки, оказываясь в реальных фобогенных ситуациях. Важной модификацией метода является вовлечение инструктированного родственника больного в качестве поведенческого котерапевта. Это расширяет возможности тренинга вне терапевтических сеансов, повышает у больного уверенность в том, что он в дальнейшем способен обойтись без врача и в ряде случаев способствует разрешению семейных депрессогенных конфликтов, вызванных заболеванием.
