Вестибулярная мигрень

Вестибулярная мигреньВестибулярная мигрень – мигрень-ассоциированное головокружение впервые было описано R. Slater в 1979 г. В дальнейшем его наблюдения были подтверждены другими исследователями. Оно представляет вторую по частоте после цереброваскулярных заболеваний причину центрального головокружения. Частота заболевания, по некоторым данным, достигает 1%. При этом около 80% пациентов с МАГ обращаются с жалобой на головокружение к врачам, однако правильный диагноз устанавливается менее чем у 20% из них. Существует гипотеза, говорящая о том, что вестибулярная мигрень, которая сопровождается приступом головной боли, рассматривается как мигренозная аypa, обусловленная распространяющейся депрессией по коре Головного мозга от первичного очага.

Этому процессу сопутствует спазм сосудов головного мозга, сменяющийся их расширением. В тех случаях, когда приступ головокружения не сопровождается головной болью, вестибулярные расстройства могут быть обусловлены высвобождением нейромедиаторов – серотонина, субстанции Р, нейрокинина А, калицитониноподобного пептида. Последние обладают стимулирующим действием на фоновую импульсную активность сенсорного эпителия внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга. Асимметричное высвобождение нейромедиаторов провоцирует возникновение головокружения. При симметричном высвобождении этих нейропептидов больной испытывает дискомфорт во время движения из-за повышенной фоновой активности вестибулярных структур. Кроме того развитие головокружения при мигрени может бытьи из-за гипотензии, часто возникающей при мигрени, связанной с стимуляцией дофаминергических нейронов.

Что провоцирует развитие вестибулярной мигрени

  • стресс  
  • гипогликемия (часто на фоне соблюдении диеты)
  • некоторые пищевые продукты, содержащие тирамин, глутамат и аспартам (мясо в фастфудах, хот-доги, выдержанные сыры, вяленая рыба и др.)
  • недосыпание или слишком долгий сон
  • переутомление
  • длительное нахождение в помещениях с искусственным освещением
  • чрезмерная инсоляция
  • курение (в том числе кальянов)
  • алкоголь (красное вино, виски, портвейн)
  • употребление кофе
  • шоколад
  • использование пероральных контрацептивов.

Симптомы мигрень-ассоциированного головокружения

Около 10 – 50% больных с мигренью отмечают периодические приступы головокружения. При этом почти у половины из них головокружение появляютсчя в межприступный период, а у остальных – непосредственно до или во время приступа мигрени.

У большинства пациентов вначале возникает классическая мигрень, а затем через несколько лет к ней присоединяется головокружение, формируя классическую картину вестибулярная мигрень: пароксизмы внезапно появляющегося умеренного или выраженного системного головокружения и мигренозной головной боли. МАГ также, как и приступ любой формы мигрени, может быть спровоцирован алкоголем, бессонницей, стрессом, употреблением в пищу определенных продуктов. У женщин подчас можно выявить четкую связь с менструальным циклом. Следует, однако, отметить, что постоянное сочетание вестибулярного головокружения с головной болью отмечается только лишь у 24% пациентов с МАГ. Длительность приступов составляет от нескольких минут до нескольких часов, реже – более суток.

Статистика длительности головокружения у больных с вестибулярной мигренью

  • длительность в течение секунд – 5%
  • длительность до 2 часов – 35%
  • длительность от 2 до 6 часов – 5%
  • длительность от 6 до 24 часов – 10%
  • длительность более чем 24 часа – 45%

В этот период могут возникать рвота, светобоязнь и звукобоязнь. Постепенно выраженность головокружения уменьшается, усиливаясь лишь при изменениях положения головы, приобретая позиционный характер. Клиническая картина и частота приступов МАГ существенно варьирует как у различных пациентов, так и у каждого конкретного больного.

Диагностика вестибулярной мигрени

При неврологическом обследовании в период приступа у большинства пациентов с МАГ наблюдается спонтанный нистагм, неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Вне приступа каких-либо значимых изменений в неврологическом статусе обычно не выявляется, однако у многих пациентов отмечается легкая неустойчивость при пробе Ромберга, что отражает имеющуюся дисфункцию вестибулярной системы. При электронистагмографии и видеоокулографии иногда находят небольшие нарушения плавных и саккадических следящих движений глаз, центральный позиционный нистагм. Многие больные вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдают укачиванием.

Диагноз МАГ устанавливается по типичным клиническим признакам. Он наиболее обоснован в тех случаях, когда у больного, имеющего в анамнезе типичные приступы мигрени с аурой или без ауры, возникают приступы головокружения, которые сопровождаются характерной мигренозной головной болью, фотофобией и фонофобией. Диагноз вестибулярной мигрени вероятен в случаях, когда у больного мигренью возникают приступы системного головокружения, которые нельзя объяснить развитием другого заболевания.

Общепринятых критериев диагноза вестибулярной мигрени нет!

Лечение мигрень-ассоциированного головокружения

Комплексная терапия вестибулярная мигрени складывается из трех основных компонентов:

  1. устранение провоцирующих мигрень факторов
  2. купирования приступа
  3. профилактическое лечение

Для купирования приступа МАГ используют классические противомигренозные препараты и вестибулярные супрессанты.
К первым относятся препараты эрготамина и триптаны. Эффективность противомигренозных препаратов для купирования МАГ коррелирует с их эффективностью при обычных приступах мигрени. Следует, однако, отметить, что некоторые исследователи не рекомендуют применение триптанов, поскольку они повышают риск ишемического инсульта. В качестве вестибулярных супрессантов наиболее часто в нашей клинике применяется метоклопрамид и бензодиазепиновые транквилизаторы.
При рвоте используют парентеральный путь введения или ректально в свечах.

Профилактическая терапия показана в случае возникновении двух и более в месяц сильных приступов МАГ.

В качестве препаратов выбора используют:

  • бета-адреноблокаторы (пропранолол)
  • трициклические антидепрессанты
  • селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (амитриптилин, венлафакси и др.) 
  • антагонисты кальция (верапамил).  
  • валь-проаты (500 мг/сут)
  • левитерацетам (500 мг/сут)
  • топиромат (25-100 мг/сут).

Препаратами первой линии служат антидепрессанты.

Комплексное профилактическое лечение мигрени

  • включает диету
  • использование небольших доз трициклических антидепрессантов
  • ß – адреноблокаторов, эффективно более чем у половины пациентов.

Если лечение эффективно, препараты продолжают принимать в течение года, а затем в течение двух или трех месяцев отменяют.