Спондилолистез и спондилолиз

Спондилолистез и спондилолизСпондилолиз – это  аномалия позвоночника – заключается в врожденном незаращении межсуставных частей дужки в результате неполного окостенения ее задних отделов. Дефект окостенения заполнен хрящом; возможно, что на месте дефекта образуются и ложные суставы. Незаращение может быть односторонним, но чаще оно бывает двусторонним. Наиболее часто спондилолиз встречается в V поясничном и I (люмбализованном) крестцовом позвонке, значительно реже — в IV поясничном. Иногда дефект обнаруживается в обоих поясничных позвонках. Спондилолиз может сочетаться со spina bifida occulta (отсутствие окостенения в средней части дужки). По данным Чаусова, спондилолиз встречается у 5% взрослых людей.Сам по себе спондилолиз не ведет к возникновению ни поясничных, ни седалищных болей. Однако при определенных условиях он нередко является причиной спондилолистеза – смещения позвонков.

Спондилолиз: его симптомы и последствия

Многие путают спондилолиз со спондилолистезом, хотя это – два различных явления:

Спондилолиз – дефект строения позвонка (чаще всего l5), связанный с недоразвитием или травмой межсуставной поверхности
Спондилолистез – это смещение позвонков, а точнее смещение одного позвонка относительно другого, причем причиной этому может быть и спондилолиз.

В большинстве случаев дефект двухсторонний, то есть расположен возле обоих суставных отростков. В случае одностороннего поражения более подвержена правая сторона.

Спондилолиз может долго протекать почти без внешних симптомов

Типичны такие болевые проявления в позвоночнике:

  • при длительном сидении или ходьбе

  • при изменении положения туловища (наклоне, повороте, вставании)

  • при вибрациях (даже при кашле)

  • при одновременном поднятии тяжести и повороте туловища (например, при копании лопатой)

  • при тугом затягивании на талии ремня

  • во время раскачивания на турнике

Типы спондилолиза

Эта аномалия может быть:

  • Врожденной

  • Приобретенной

  • Смешанной

Врожденный спондилолиз относится к порокам внутриутробного развития и связан с несращением дужки позвонка по причине неслияния в позвоночнике новорожденного ядер окостенения, образующих половинки дужек

Приобретенный спондилолиз возникает:

  • на почве других аномалий (дисплазий)

  • вследствие нарушенного питания костных тканей

Спондилолиз – путь к спондилолистезу

спондилолиз

Как протекает приобретенная форма патологии?

  1. В начальной стадии в «критической» зоне позвонка — межсуставной поверхности (дужке) возникает зона Лозера, в которой имеются костные нарушения

  2. Под влиянием постоянных нагрузок в этой зоне происходит усталостный перелом

  3. Результатом перелома или его неправильного сращения является смещение позвонков

Спондилолистезом называют постепенно или внезапно развивающееся вентральное смещение позвонков, обычно V поясничного или люмбализованного I крестцового, или обоих вместе. Описаны и мы сами наблюдали редкие случаи, где смещенными оказывались IV и V поясничные позвонки.

Классификация спондилолистеза

Различают три степени спондилолистеза: а) выстояние над мысом крестца тела позвонка с частичным обнажением основания крестца; б) сильный наклон позвонка, сдвинутого кпереди; в) опущение позвонка в малый таз и полное обнажение площадки крестца.

Одни авторы считают спондилолистез врожденной аномалией и в развитии нервных явлений приписывают ему не большее значение, чем другим аномалиям позвонка. Другие, наоборот, предполагают, что он обусловлен травмой или тяжелой физической нагрузкой на позвоночник. Наиболее вероятным надо считать предположение, что не спондилолистез — врожденный дефект, а врожденными являются условия, способствующие смещению позвонка; к таким условиям причисляют неправильности в развитии позвонка, его дужек и суставов и связочного аппарата. Многие авторы считают основным, если не единственным, условием для возникновения спондилолистеза описанную выше аномалию — спондилолиз (Г. И. Турнер, А. К. Шенк и др.). Другими компонентами, присоединяющимися к спондилолизу и способствующими возникновению спондилолиетеза, А. К. Шенк и И. Л. Тагер причисляют дегенеративные изменения диска (остеохондроз) и суставов (деформирующий артроз). Сочетание всех трех компонентов создает наиболее благоприятные условия для возникновения спондилолиетеза.

Повидимому, аномалии другого порядка, как, например, аплазия суставных отростков, могут служить причиной, способствующей спондилолистезу. Наконец, имеются наблюдения, когда опондилолистез возникал при отсутствия упомянутых аномалий. Лери связывает смещение I сакрального позвонка с его люмбализацией. Обычно неправильные форма и положение люмбализо-ванного позвонка способствуют его соскальзыванию под влиянием даже незначительных причин. Тяжелая травма может вызвать смещение позвонка и при отсутствии указанных аномалий. Чаще это имеет место у детей и лиц молодого возраста. Смещение позвонков наблюдается у людей всех возрастов, в том числе и у детей. У последних смещению может подвергнуться ряд позвонков (I—II крестцовые, IV—V поясничные).

Симптомы и диагностика спондилолистеза

В клинике спондилолистеза отмечается или постепенное или острое начало заболевания. В первых случаях боли локализуются вначале в поясничной области, возникая или усиливаясь при физической работе, стоянии, ходьбе, спускании с лестницы. В дальнейшем, если трудовые условия, не изменяются, боли делаются интенсивнее, начинают иррадиировать в одну или обе ноги, и отмечается постепенное или скачкообразное развитие ишиалгического синдрома. В острых случаях (обычно после травмы — удар в поясницу, падение, подъем непосильной тяжести) этот синдром возникает сразу, «о и здесь боли в пояснице интенсивнее, чем в ноге.

Изредка — при остром начале болезни — развиваются парезы или параличи конечностей — одной или обеих — и расстройство сфинктеров. Так, в одном из наблюдавшихся нами случаев у 15-летней девочки после падения при катании на лыжах внезапно появились сильные боли в пояснице, и вскоре после этого развился вялый паралич ног с отсутствием ахилловых рефлексов, снижением чувствительности в области Liv — Sv корешков и явлениями легкой задержки мочи. Боли в пояснице и ногах были очень сильными; в постели характерное полусидячее положение. На рентгенограмме обнаружено вентральное смещение , — позвонков.

Наконец, в отдельных случаях субъективные расстройства настолько незначительны, что больной остается трудоспособным, только не в состоянии выполнять физическую работу. Наиболее характерным в клинике спондилолиетеза надо считать изменение конфигурации туловища. Талия представляется укороченной, по бокам образуются складки. Поясничный лордоз удлинен как кверху, так и книзу; внизу круто обрывается над выступающим назад крестцом. Над крестцом заметно западение, причем выстоящую площадку крестца можно прощупать. Остистый отросток или позвонка кифотически выступает (симптом Чиркина). При сгибании туловища вперед лордоз не переходит в кифоз и сглаживается незначительно; при огибании назад лордоз резко усиливается, причем ощущается боль в пояснице. Большинство движений позвоночника совершается лишь грудной частью. Ягодицы резко выступают, и верхняя их часть образует нечто вроде площадок. Иногда отмечается выпячивание живота.

При надавливании на пораженную область позвоночника можно отметить податливость позвонка. Со стороны живота (при дряблой мускулатуре) удается отметить Тело смещенного позвонка, что можно установить также при исследовании через прямую кишку и через влагалище. В острых случаях больной лежит в постели в характерной позе: колени согнуты, спина и шея подняты высоко на подушку; лежать на спине он не может из-за болей.

Ходьба при резких субъективных расстройствах затруднена, так же как и стояние, особенно на носках. При слабых субъективных симптомах или отсутствии последних походка сохранена, но она не очень плавна, несколько напоминает утиную. При наличии алгического синдрома отмечается ряд признаков, характерных для верхнего ишиаса: болевые точки, симптом Ласега, прямой и перекрестный, симптом Нери, изменение ахилловых рефлексов, мышечные атрофии и т. д. 

Диагностика болезни по указанным выше признакам и по разрешающим заболевание моментам (травма, подъем тяжести, тяжелая физическая работа) не представляет больших затруднений. Существенную помощь в диагностике оказывают рентгеновские снимки. На фасном снимке, вследствие возникающего при спондилолистезе гиперлордоза, дужка позвонка запрокинута кверху и тело V поясничного позвонка нроицируется яа крестец. На профильных снимках тело смещенного позвонка заходит в той или другой степени за линии, соединяющие поясничные и крестцовые позвонки, или же смещенный позвонок определяется у внутренней поверхности крестца на уровне его I—II позвонков. Спондилолиз лучше всего устанавливается на полубоковых снимках. В этой же проекции определяют состояние межпозвоночных суставов.

Помимо указанных здесь аномалий в развитии пояснично-крестцовой области позвоночника, значение которых в патогенезе поясничных и седалищных болей можно считать установленным, описан ряд других, которые рассматривались как абсолютная или относительная причина ишиаса. К таким аномалиям относятся асимметричное строение тела V поясничного позвонка, его неправильное положение, клиновидный позвонок, неправильная (крючковидная) форма поперечных отростков, наличие ребер этого позвонка; добавочный -рудиментарный поясничный позвонок, смещение V поясничного позвонка кзади; сращения суставов, неправильности в окостенении дужек (разрастание костного вещества на них). Наконец, один раз мы наблюдали люмбоишиалгию, при которой были обнаружены истинные суставы между остистыми отростками — позвонков. Однако все упомянутые аномалии встречаются сравнительно редко, и значение их в патогенезе ишиаса хотя и вероятно, но твердо не установлено, почему они и не имеют пока практического значения.

Мы считаем нужным подчеркнуть здесь, что и в отношении тех аномалий, которые здесь описаны, нельзя безоговорочно и всегда приписывать им главную и единственную роль в развитии ишиаса. Нередко, несмотря на наличие той или другой аномалии, люди остаются свободными от болей в течение всей жизни. Следовательно, и у носителей аномалии ишиас может возникнуть от других причин. При этиологическом диагнозе ишиаса нельзя руководствоваться только тем, что при рентгенологическом исследовании обнаружена та или другая аномалия, как нельзя целиком основываться на степени выраженности аномалии. Может случиться, что при полной сакрализации боли не возникают, а при увеличении поперечного отростка проявляются очень ярко.

Точно так же нельзя придавать исключительного значения форме и отчасти размерам дефекта при spina bifida occulta.

Для диагноза прежде всего необходимо установить топику поражения нерва. Раз установлена корешковая форма ишиаса, внимание врача должно быть направлено на исследование позвоночника, так как корешковый ишиас чаще является вторичным. Затем связь развития болезни с внешними моментами, возраст больного, течение болезни и клинические особенности каждого отдельного случая должны руководить врачом при установлении истинной природы заболевания. В ряде случаев причина ишиалгий устанавливается путем исключений; иногда приходится прибегать к длительному наблюдению над больным. Однако детальное знание клиники заболевания и накопленный опыт почти всегда помогают врачу разобраться в причинах и сущности болезненных явлений.

Различные патологические процессы в поясиично-крестцовой области позвоночника сплошь и рядом сопровождаются симптомами поражения седалищного нерва или образующих его корешков. Иногда эти симптомы настолько затушевывают симптоматику основного заболевания, что последнее принимают за истинный, первичный ишиас.

Довольно частое сочетание ишиалгического синдрома с приобретенными поражениями позвоночника указывает на тесную патогенетическую связь этих поражений с ишиасом. К таким заболеваниям относятся как дегенеративные, так и воспалительные поражения позвоночника и межпозвоночного диска (деформирующие спондилоз и спондилартроз, анкилозирующие опондилоаы, остеохондроз, инфекционные спондилиты), а также опухоли и травматические повреждения позвоночника.

В плане лечения спондилолистеза рекомендуются консультации ортопеда, спинального нейрохирурга, в некоторых ситуациях может быть рекомендовано ношение ортопедического корсета.